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의료급여 부당청구 처벌기준 완화…자진신고하면 면제·감경

한 요양병원 다인실의 모습. [중앙포토]

한 요양병원 다인실의 모습. [중앙포토]

속임수를 써서 정부로부터 의료급여를 받아 낸 의료기관에 대한 행정처분 기준이 약 20년 만에 개정된다. 보건복지부는 행정처분의 형평성을 높이기 위해 처벌 기준을 세분화하는 내용 등을 담은 23일 의료급여법 시행령 일부 개정안이 국무회의를 통과했다고 밝혔다. 의료급여는 국민기초생활보장 수급권자 등 생활이 어려운 국민에게 의료비를 지원하는 제도다.

 
정부는 병원이 감독관청에 의료급여를 부당청구했다는 사실을 스스로 신고하면 행정처분을 감경 또는 면제하는 규정을 신설했다.
 
행정처분 대상이 되는 월평균 최저 부당금액도 15만원에서 20만원으로 높이고 최고 구간을 5000만원 이상에서 1억원 이상으로 상향 조정한다. 월평균 부당금액은 의료기관이 속임수나 부당한 방법으로 시장·군수·구청장에게 타낸 의료급여를 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액을 말한다.
 
현재까지는 부당청구에 따른 의료기관의 업무정지일수가 의료급여기관이 속임수나 부당한 방법으로 시장·군수·구청장, 수급권자 및 부양의무자에게 부담하게 한 부당금액에 대해 전체 급여비용 중 부당금액이 차지하는 비율에 따라 결정된다.
 
이렇다 보니 부당금액이 소액인데도 부당비율이 높아 행정처분을 과하게 받은 사례가 있다. 실제 191만원을 부당청구한 의료기관이 높은 부당비율(25.71%)로 현행 기준표상 최대치를 넘어선 93일 처분을 받은 바 있다.
 
이에 복지부는 행정처분 기준이 되는 부당금액 구간은 7개에서 13개로 확대하기로 했다. 월평균 부당금액이 40만원 미만일 때는 최대 업무정지 일수를 50일로 제한해 과도한 처분을 방지한다. 급여비용총액 가운데 총부당금액만 따졌던 부당비율 산식도 급여비용총액과 본인부담금 가운데 부당청구 액수를 계산해 과도한 부당비율 산출 우려를 줄인다.  
 
개정안은 같은 내용으로 바뀌는 국민건강보험법 시행령과 함께 11월 1일부로 시행된다.
 
임은정 복지부 기초의료보장과장은 “행정처분 기준 등은 1999년 10월 이후 개정되지 않아 변화된 의료환경을 반영할 필요가 있었다”며 “그간 행정처분 과정에서 제기된 문제점을 개선한 만큼 제도 수용성이 높아질 것”이라고 기대했다.
그래픽=김영옥 기자 yesok@joongang.co.kr

그래픽=김영옥 기자 yesok@joongang.co.kr

이승호 기자 wonderman@joongang.co.kr
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