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“이대목동 신생아 사망, 오염된 영양제 탓” 최종결론

지난해 12월 발생한 이대목동병원 신생아 4명 연쇄 사망 사건 원인인 패혈증은 오염된 영양제 때문이라는 최종 결론이 나왔다. 또 주사제 준비 단계에서 오염됐을 가능성이 있는 것으로 나타났다.
 
서울지방경찰청 광역수사대는 “질병관리본부가 신생아들이 패혈증에 걸린 원인에 대해 ‘주사제 준비 단계에서의 오염에 역학적 개연성이 있다’고 통보해왔다”고 4일 밝혔다.
 
지난 1월 국립과학수사연구원은 신생아들을 부검한 결과 사망원인을 시트로박터 프룬디균 감염에 의한 패혈증이라고 결론냈다. 이후 질본은 신생아들이 감염된 경로를 추적하기 위해 역학조사를 해 왔다. 질본 조사 결과 신생아들이 사망하기 전날인 12월15일 중심정맥관을 통해 맞은 지질영양제 스모프리피드가 오염된 것으로 드러났다.
 
조사에 따르면 해당 지질영양제에서는 어떤 균도 검출되지 않았다. 경찰이 식품의약품안전처에 검사를 의뢰한 주사기와 필터 등 ‘수액 세트’에서도 균은 나오지 않았다. 이에 따라 질본은 주사제 자체나 주사제를 신생아들에게 투여하는 과정은 문제가 없었으나 주사제를 개봉해 수액 세트에 연결하는 준비 단계에서 균에 오염됐을 역학적 개연성이 있다고 결론냈다.
 
경찰 관계자는 “수액 세트는 무균 제품으로 비닐에 싸여 있는데, 지침상 이를 개봉하기 전에 손을 씻고 알코올로 소독해야 한다”며 “일부 간호사는 위생관리지침을 어겼을 가능성이 있고, 그렇다면 수간호사와 전공의·교수 등은 이를 관리·감독하지 않은 책임이 있다”고 설명했다.
 
경찰은 신생아중환자실의 감염·위생 관리를 지도·감독할 책임이 있는 전담 교수들인 박모 교수와 심모 교수를 업무상 과실치사 혐의로 추가로 입건할 예정이다.
 
앞서 경찰은 지난 1월 신생아중환자실 주치의이자 신생아 중환자실 실장이었던 조수진 교수와 사망한 신생아들에게 투여된 주사제를 직접 만졌던 간호사 2명, 간호사들을 관리·감독하는 수간호사, 해당 주사제를 처방한 전공의 강모씨 등 의료진 5명을 업무상 과실치사 혐의로 입건했다.
 
경찰 관계자는 “해당 교수 2명을 다음 주 중 피의자 신분으로 조사한 후 수사를 마무리해 검찰에 송치할 예정이다”고 말했다.  
 
여성국 기자 yu.sungkuk@joongang.co.kr
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