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재난적 의료비 지원, 실손보험과 동시혜택 제한

문답으로 풀어보는 의료비 지원 변화 ①재난적 의료비
국립암센터 입원 병동에서 한 여성 암환자가 링거 주사를 맞으며 보호자와 함께 병원 복도를 돌며 운동하고 있다. 내년부터 재난적 의료비 지원이 확대된다. [중앙포토]

국립암센터 입원 병동에서 한 여성 암환자가 링거 주사를 맞으며 보호자와 함께 병원 복도를 돌며 운동하고 있다. 내년부터 재난적 의료비 지원이 확대된다. [중앙포토]

내년 1월 의료비 지원 제도가 대폭 바뀐다. 건강보험이 적용되는 진료비는 본인부담금 상한제라는 제도가 커버한다. 건보가 안 되는 진료비는 재난적 의료비 지원제가 새롭게 선보인다. 한정된 예산을 아끼느라 대상사 선정 기준이 매우 까다롭다. 세 차례에 걸쳐 달라지는 제도를 문답으로 정리한다. 첫 번째는 재난적 의료비 지원 제도이다.



그래픽=김영옥 기자 yesok@joongang.co.kr

그래픽=김영옥 기자 yesok@joongang.co.kr

재난적 의료비가 뭔가.
집을 팔거나 전세금을 깰 정도로 생계를 위협하는 과도한 의료비를 말한다. 한 가구의 1년 소득의 20%가 넘는 의료비를 말한다. 2018년 4인 가구의 중위소득(소득에 따라 일렬로 줄을 세웠을 때 정중앙에 오는 값)이 451만9000원이다. 연간 약 5420만원이다. 의료비가 연 소득의 20%인 1080만원이 넘을 경우 재난적 의료비가 된다. 2인 가구는 684만원, 1인 가구는 401만원 넘으면 해당한다.
수술 전 마취 시술 장면. (※이 사진은 기사와 직접적인 관련이 없음을 알려드립니다) [중앙포토]

수술 전 마취 시술 장면. (※이 사진은 기사와 직접적인 관련이 없음을 알려드립니다) [중앙포토]

적용대상 진료비는.
①건강보험이 적용되지 않는 비보험(비급여) 검사, 약값, 수술 등이 해당한다. 미용·성형, 특실·1인실 비용, 사회적 입원(요양병원), 로봇수술·하이푸 수술 등은 제외된다. ②문재인 케어에 따라 생기는 예비 급여이다. 환자 부담률이 50,80,90%인 검사, 수술 등이다. ③환자 부담률 50,80%인 선별급여가 해당한다. 유방재건수술 등 59개 행위나 검사가 선별급여 항목이다. 이 세 가지 비용을 더해 산정한다. 
 
건강보험이 적용되는 의료비는 해당하지 않나.
그렇다. 그건 본인부담금 상한제(29일 온라인 기사로 보도할 예정)를 적용받는다. 건보 진료비는 이걸로 혜택을 보고, 비급여·예비급여·선별급여는 재난적 의료비 제도를 활용한다.
얼마를 지원하나.
①②③을 더한 진료비의 50%까지 지원한다. 가령 진료비 합계가 2000만원이면 1000만원을 지원한다. 3000만원이면 1500만원을 지원한다. 지원금 상한액은 한 해 2000만원이다. 다만 환자별로 사례를 1000만원을 추가로 지원할 수 있다. 병이 오래갈 경우 매년 지원받을 수 있다. 
 
입원 진료비만 지원하나.
그렇지 않다. 모든 질병의 입원 진료비를 지원하되 암·심장병·뇌질환·희귀난치병 등 4대 중증질환은 외래진료비도 포함한다. 한번 입원해서 퇴원하지 않고 죽 입원할 경우 180일까지 지원한다. 같은 병을 원칙으로 하되 중간에 다른 병이 생겨서 치료받을 경우 그 비용도 인정한다. 매년 1~12월 진료비를 기준으로 한다.
 
지원받는데 소득을 따지나.
그렇다. 중위소득 이하 가정만 적용된다. 2인 가구는 월 285만원, 4인 가구는 월 451만9000원 이하이다. 소득을 잘 모르면 건보료로 따져도 된다. 2인 가구 직장가입자 월 건보료 8만9000원(회사부담분 제외) 이하, 지역가입자는 9만2000원 이하여야 한다. 4인 가구는 직장가입자일 경우 월 건보료 14만1000원(회사부담분 제외) 이하, 지역가입자는 16만1000원 이하이다. 직장 건보료는 근로자와 회사가 반반씩 낸다.
 
소득 조건만 충족하면 되나.
그렇지 않다. 직장가입자가 소득조건을 충족해도 재산 과표가 5억4000만원(시가 11억원 상당) 넘으면 대상에서 제외한다. 가구 규모에 상관없이 이 기준을 적용한다. 직장가입자의 건보료를 매길 때 재산을 따지지 않는데, 이로 인해 고액 재산 보유자가 재난적 의료비 지원을 받는 것을 방지하기 위해 재산 조건을 만들었다. 지역가입자는 보험료 기준을 충족하면 된다. 지역가입자 보험료에는 재산 보험료가 포함돼 있기 때문이다. 
심평원 모바일 앱의 비급여 진료비 검색창. 비급여 진료비는 재난적 의료비 지원 대상이다. [자료 심평원]

심평원 모바일 앱의 비급여 진료비 검색창. 비급여 진료비는 재난적 의료비 지원 대상이다. [자료 심평원]

자료: 보건복지부

자료: 보건복지부

현재 시행 중인 재난적 의료비 지원 사업과 어떻게 다른가.
지금은 암, 희귀난치성질환, 심장병·뇌혈관 질환, 중증화상만 적용하지만, 내년에는 모든 질환으로 확대된다. 지원금도 지금은 평생 2000만원이지만 내년에는 연간 2000만원까지 받을 수 있다. 
 
어떻게 신청하나.
퇴원 후 180일 이내, 외래 진료비는 최종 진료일로부터 180일 이내에 집에서 가까운 건강보험공단 지사에 신청하면 된다. 신청문의 ☎1577~1000, 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr).
'메디푸어' 만드는 재난적 의료비 줄어들까
실손보험과 동시에 혜택을 볼 수 있나.
원칙적으로 안 된다. 긴급의료 지원, 암 환자 의료비 지원 등 다른 제도의 지원을 받는 경우, 민간보험에 가입하여 보험금을 받는 경우는 지원 대상에서 제외된다. 시급한 사람이 먼저 혜택받을 수 있게 설계했다. 단, 실손보험으로 재난적 의료비를 다 해결하지 못하면 그 차액을 지원한다. 가령 ①②③을 더한 재난적 의료비가 2000만원이 나오면 이의 50%인 1000만원까지 정부가 지원할 수 있다. 그런데 실손보험에서 1000만원을 지원 받을 경우 정부 지원금은 '0'이다. 만약 실손보험에서 600만원을 받는다면 정부에서 400만원을 받을 수 있다. 이것 저것을 잘 따져서 활용하면 된다. 
 
언제 시행하나.
내년 1월 1일 시행한다. 위에서 설명한 조건대로 내년 1~6월 시범사업을 먼저 시행한다. 결과를 보고 보완해서 내년 7월에 정식으로 시행한다. 한 해 1500억원이 들어간다. 재난적 의료비 지원 관련 법률이 국회 본회의에 계류 중이다. 국회가 열리면 무난히 통과할 것으로 전망된다. 내년 7월 시행에 문제가 없을 것으로 보인다. 시범사업은 법률 통과와 관계없이 진행된다. 
 
 신성식 복지전문기자 ssshin@joongang.co.kr
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